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FOLLIA, COMPORTAMENTO E MALATTIA MENTALE: UN RIESAME E UNA RIDEFINIZIONE

di Thomas Szatz

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dal libro "Schizofrenia: simbolo sacro della psichiatria"

Il primo passo nella storia della psichiatria fu la costruzio- ne di manicomi o ricoveri per alienati. Questo fatto determinò la formazione di due gruppi simmetrici: un gruppo più vasto comprendeva gli ospiti dei manicomi, l'altro più ristretto com- prendeva quelli che gestivano e ,dirigevano questi ricoveri e i custodi che lavoravano sotto di loro. Il comportamento di questi due gruppi determinò una esigenza di descrizione e spiegazione. Il secondo passo consistette, perciò, nell'identificazione di quelli che avevano la custodia e nella classificazione degli ospiti e dei loro comportamenti. Questi atti di denominazione e di ordinamento - che si risolvevano più nella categorizzazione degli ospiti come pericolosi e squilibrati e dei guardiani come gentili e premurosi - fornirono una razionalizzazione scientifica alle ipocrisie di chi gestiva i manicomi e una giustificazione legale alla schiavitù in cui relegavano le loro vittime. Il terzo passo - che inaugurò l'era del cosiddetto « trattamen- to morale » in psichiatria e durò approssimativamente tutta la prima metà del XIX secolo - consistette nel sempre più esplicito riconoscimento, da una parte, che i pazzi erano definiti tali più per il1 loro comportamento anomalo che non per il fatto di essere malati, dall'altra parte nel riconoscimento che gli alienisti dovevano insegnare ai pazzi a comportarsi normalmente più che curarli di una vera malattia. Comunque tutte queste espressioni e questa politica erano incompatibili con il fatto che, sebbene i medici dei pazzi agissero più da guardiani che da dottori, essi erano principalmente dei medici; e che, sebbene i pazzi fossero privati della libertà, essi erano, in realtà, innocenti da qualsiasi reato previsto dalla legge. Le pressioni generate da queste incongruenze, insieme con i rapidi progressi della medicina scientifica, specialmente della patologia, verso la fine del XIX secolo, indirizzarono il successivo sviluppo della psichiatria. Il passo successivo, il quarto, consistette perciò nel medicalizzare, cioè nello psicopatologizzare, il comportamento anormale degli ospiti dei manicomi e nel corrispondente medicalizzare, cioè psicoterapizzare, il comportamento delle persone incaricate della loro « cura ». Questo fatto determinò la psicopatologizzazione di molti tipi di comportamenti della gente, sia dentro che fuori delle istituzioni per alienati psichiatrici, (per esempio 'le « nevrosi » e le « perversioni ») e la psicoteraipizzazione di molti tipi di comportamenti dei medici, sia dentro che fuori delle istituzioni per alienati (iper esempio, l'« ipnosi » e l'« elettroterapia D). Con un così fertile terreno, fu ben presto pronta per la raccolta una lussureggiante (messe di nuove malattie mentali e di trattamenti corrispondenti. I1 primo raccolto dette molte qualità nuove di sindro- mi e di classificazioni psicopatologiche, come la dementia praecox, la psicosi maniacodepressiva e la schizofrenia, associate ai nomi di Kraepelin e Bleuler. I1 secondo raccolto dette qualità nuove di metodi psicoterapeutici come l'ipnosi, la psicoanalisi e lo shock da insulina, associati ai nomi di Janet, Freud e Sake. Il passo successivo, il quinto, che ebbe inizio all'incirca negli anni della Prima Guerra Mondiale, fu caratterizzato dalla letteralizzazione di ciò che fino ad allora era stato ritenuto il vocabolario metaforico della psichiatria. Da allora in poi i pazienti mentali furono considerati malati perché avevano avuto una diagnosi co- me la « schizofrenia » e si pensò che la loro reclusione fosse giustificata dal fatto che avveniva in fabbricati chiamati « ospedali n. L'era della psichiatria dopo la Prima Guerra Mondiale fu caratterizzata dall'insistenza ostinata degli psichiatri nel voler vedere quello che non esiste: cioè le lesioni organiche o le basi somatiche delle malattie mentali; e nel non voler vedere quello che in- vece esiste: cioè l'ingiusta e ingiustificabile incarcerazione di per- sone innocenti negli ospedali psichiatrici. La concettualizzazione della « schizofrenia » come una malattia (mentale) divenne in tal modo il simbolo sacro della psichiatria istituzionale e la natura reale delle istituzioni psichiatriche chiuse divenne il tabù sacro della psichiatria « scientifica ». Da allora in poi, i medici e gli psichiatri, come gli uomini di legge e i profani, hanno distolto il loro sguardo dal mondo della realtà e lo hanno fissato nelle nuvole: quanto più diventava evidente che gli schizofrenici erano imprigionati, tanto minore era l'attenzione che gli psichiatri e gli altri prestavano alla loro reclusione; quanto più difficile diventava lo scoprire le lesioni cerebrali che provocavano la schizofrenia, tanto maggiore era l'impegno con cui gli psichiatri e gli altri indagavano su di esse. Il sesto passo cominciato intorno al 1930 e divenuto la moda dominante dopo la Seconda Guerra Mondiale, consistette nello sviluppo delle cosiddette terapie organiche - prima per la schizofrenia, poi per le altre « psicosi » e fra non molto, per tutte le malattie mentali. Poiché dopo un secolo di ricerca gli psichiatri non sono ancora riusciti a dimostrare l'istopatologia caratteristica, né tanto meno l'etiologia organica della schizofrenia, si accingono adesso a « dimostrare » che è una malattia sottoponendo gli schizofrenici a vari procedimenti medici e chirurgici definiti trattamenti n. Lo sviluppo della psichiatria moderna, perciò, non solo è stato diverso da quello della medicina moderna, ma è stato addi- rittura antitetico, Tranne la sola eccezione della segregazione dei lebbrosi (che avveniva molto tempo prima della nascita della me- dicina moderna), non c'è mai stato né in medicina, né in chirurgia, nessun tipo di istituzionalizzazione non volontaria dei pazien- ti; né c'è mai stata una proliferazione sistematica di nomi di malattie, determinate indipendentemente dalle loro relative caratteristiche anatomiche, biochimiche, microbiologiche o fisiologiche. Per esempio, fino ai tempi relativamente recenti, i medici parlavano di « malattie veneree » collettivamente; la corretta classificazione di queste malattie avvenne solo dopo le scoperte della microbiologia che fornirono gli strumenti necessari per attuarla. Operazioni dello stesso tipo sono evidenti nell'identificazione e nella classificazione di tutte le malattie del corpo: vengono osservati prima cambiamenti patologici macroscopici negli organi, cambiamenti microscopici nei tessuti o nelle cellule, invasioni di microbi e così via; in un secondo tempo viene l'esatta definizione della malattia. Questa sequenza è stata sistematicamente invertita e contaminata in psichiatria: veniva prima l'esat- ta o pseudo-esatta definizione della pretesa malattia; l'esistenza della patologia morfologica veniva postulata, ma mai dimostrata. Ecco la ragione dell'incessante produzione in psichiatria di nomi di malattie e della mancanza più totale di dimostrazioni che qualcuna di esse - dall'agorafobia alla schizofrenia - sia causata da lesioni cerebrali dimostrabili, sul modello della paresi. E' il più grande scandalo scientifico della nostra epoca scientifica. In poche parole, la schizofrenia non esiste: non è una malattia, ma solo i81 nome di una presunta malattia. Sebbene non esista, ci so- no una quantità di individui che vengono definiti « schizofrenici D. Molte (anche se certamente non tutte) di queste persone spesso si comportano e parlano in un modo che è diverso dal modo di comportarsi e di esprimersi di molte (anche se certamente non di tutte) altre persone del loro ambiente. Queste differenze di comportamento e di modo di esprimersi possono, inoltre, essere di serio disturbo per i cosiddetti schizofrenici o per chi sta insieme a loro o per tutti gli interessati. Che cosa ha a che fare tutto questo con la medicina o con una psichiatria che è pretenziosamente una specializzazione medica? Niente! L'articolazione delle diverse aspirazioni e la risoluzione dei conflitti che determinano fanno parte dei territori dell'etica e della politica, della retorica e della legge, dell'aggres- sione e della difesa, della violenza e della guerra. Come la medicina, la psichiatria può certamente contribuire agli sforzi delle parti in lotta. Ma, a differenza della prima, questo è tutto quello che può hare. In altre parole, come è un errore confondere la guerra chimica con la scienza medica, così è un errore confondere la psichiatria con la medicina. Poiché la schizofrenia è il simbolo sacro, e la sua diagnosi è il sacro cerimoniale, della tradizione psichiatrica kraepeliniana- bleuleriana, le premesse etiche ed epistemologiche sulle quali riposa questo concetto non potevano essere né articolate né sfidate, a meno che lo sfidante non fosse stato disposto a rischiare l'ostracismo psichiatrico e a rinunciare al proprio ruolo di psichiatra. Non sorprende, perciò, che gli psichiatri non osino toccare questi sacri aspetti della schizofrenia. La società moderna, e le scienze nelle quali essa ha fiducia, non offre incentivi, né ricompense a coloro che potrebbero essere disposti ad assumere una posizione veramente critica verso la psichiatria. Un esponente di primo piano della psichiatria ne ha sfidato gli assunti fondamentali, ma, anche se la sua revisione è rimasta notevolmente ristretta, ha abbandonato la psichiatria per la filosofia. Mi riferisco, naturalmente, a Karl Jaspers (1883-1969). che ne1 suo libro Psicopafologia generale - pubblicato per la prima volta nel 1913 e uscito nella sua settima edizione nel 1946 - ci propone le seguenti lungimiranti osservazioni: « NelIe malattie fisiche siamo talmente simili agli animali, che gli esperimenti su questi ultimi possono essere usati per acqui- sire una comprensione de1,le funzioni vitali dell'organismo umano, sebbene poi le applicazioni possano non essere né semplici, né dirette. Ma il concetto di malattia psichica dell'uomo introduce una dimensione completamente nuova. Qui la imperfezione e la vulnerabilità degli esseri umani, la loro libertà e le loro infinite possibilità sono esse stesse causa di malattia. A differenza degli animali, l'uomo manca di un innato, perfezionato sistema di adattamento: deve acquisire un proprio sistema di vita man mano che va avanti » Sebbene nel libro, che è rimasto un classico della psichiatria in Germania, Jaspers si definisca « psicopatologo fenomenologi- co, le sue riserve circa i propri tentativi emergono in poche frasi - nascoste fra migliaia di altre all'interno delle sue 900 pagine - come, per esempio, nella seguente: «La nostra epoca è caratterizzata dal fatto che gli psichiatri stanno attualmente presentando in forma laica ciò che un tem- po veniva presentato in base alla fede Jaspers, comunque, non riesce a fare il passo successivo e a dichiarare che, se le cose stanno così, il cittadino di uno Stato moderno - libero e laico - merita di essere protetto da esso dalla coercizione degli psichiatri altrettanto quanto lo è dalla coercizione dei preti. Ma Jaspers registrò la realtà della pratica come la vide allora e come chiunque voglia vedere come stanno veramente le cose può vederla ora: « Un trattamento razionale non è in realtà una meta raggiun- gibile per quanto riguarda la grande maggioranza dei pazienti mentali in senso stretto. Si può solo ottenere una protezione del paziente e della società attraverso il ricovero in ospedale ... Il ricovero in ospedale spesso ha luogo contro la volontà del paziente e perciò lo psichiatra si trova in un rapporto con il paziente che è diverso da quello che hanno altri medici. Egli cerca di rendere questa differenza più insignificante possibile enfatizzando deliberatamente il suo approccio col paziente come esclusivamente medico; quest'ultimo però in molti casi è assolutamente convinto di star bene e oppone resistenza a questi tentativi del medico » lo. Forse perché si rese conto dell'enormità di questo scandalo, cioè dell'abisso che separa la mistificazione psichiatrica dalla pura e semplice verità; forse perché non poteva né accettare né rifiutare il « protezionismo » paternalistico che faceva, e fa, parte tanto integrale della psichiatria; forse per motivi personali era di salute fragile da giovane, anche se è vissuto fino a tarda età; o forse per tutte queste ragioni messe insieme, Jaspers lasciò la psichiatria sui trent'anni ll. Poiché le diagnosi psichiatriche, specialmente su soggetti che le rifiutano, sono atti umani che avvengono in un contesto complesso d'interessi in conflitto fra loro, è necessario ora fare un elenco in modo sistematico, delle premesse etiche, legali e politiche che costituiscono il fondamento della psichiatria europea tradizionale, di quella istituzionale americana e della psichiatria in genere, come viene attualmente esercitata in tutto il mondo. Primo, la diagnosi di schizofrenia (e anche quella di altre psicosi e delle malattie mentali in genere) può basarsi sui « sintomi comportamentali » del presunto paziente. Può essere inoltre fatta e mantenuta indefinitamente - perfino dopo l'esame post-mortem - nonostante l'assenza di una istopatologia o di una fisiopatologia dimostrabili. In altre parole, il fatto che non esista un metodo « obiettivo » d'osservazione, con cui chiunque possa dimostrare che una persona particolare con diagnosi di schizofrenia non è schizofrenica, non infirma in alcun modo la validità della « schizofrenia » come diagnosi medica (psichiatrica) accettata. Secondo, il soggetto - il cosiddetto « paziente schizofrenico n, non ha alcun diritto di rifiutare la diagnosi, il processo della diagnosi o il trattamento apparentemente giustificato dalla diagnosi. La sola idea, in questo schema psichiatrico, di « diritti » del paziente psicotico è un assurdo come l'idea, nello schema del regime di schiavitù, di « diritti » dello schiavo. Terzo, il paziente schizofrenico viene di solito considerato come « pericoloso a sé e agli altri » in modi indefiniti e indefini- bili ma che sono diversi da quelli in cui altre persone, o chiunque, sono « pericolose a sé e agli altri. Quarto, le suddette caratteristiche del « paziente » schizofrenico - e specialmente la natura della sua «malattia » e della sua « pericolosità » ne esigono psichiatricarnente e ne giustificano le- galmente il ricovero coatto in una istituzione psichiatrica. Queste, dunque, sono le fondamentali premesse etiche, legali e politiche della psichiatria - cioè di quella tradizionale del mani- comio come di quella moderna istituzionale. Per apprezzarne in pieno il significato, confrontiamo e contrapponiamo queste premesse con quelle proprie della medicina - cioè di quelle tradizio- nali del XIX secolo come di (quella moderna ospedaliera - che possono essere riassunte nel modo seguente: Primo, i criteri e i contenuti di ciò che costituisce la malattia e il trattamento possono essere definiti, in vari modi, da alcune o da tutte le parti interessate e coinvolte nella questione: il paziente, i parenti del paziente, il medico, l'Ordine dei medici, la Chiesa, lo Stato e così via. Secondo, personalmente il medico può fondare la sua diagnosi di malattia su qualunque criterio egli vaglia, dalle sofferenze del paziente a quelle che procura agli altri. Professionalmente deve attenersi ai criteri approvati dai suoi colleghi. Scientificamente, può sospettare la malattia in modo vasto, ma deve fare una diagnosi molto ristretta solo quando la sua supposizione è confortata da una evidenza di istopatologia e di fisiopatologia obiettivamente verificabile. Considerazioni simili si applicano ai criteri di ciò che costituisce il trattamento. Terzo, la malattia e le sue conseguenze sono dei fatti come lo sono il trattamento e le sue conseguenze. Questi fatti strutturano e influenzano le giustificazioni che i pazienti e i medici costruiscono per intraprendere o abbandonare i vari interventi medici e specialmente i trattamenti. Comunque, quando la medicina viene vista come una professione che serve gli ideali di una società libera, né la malattia, né la cura, giustificano l'intervento medico; solo il consenso fra le parti interessate lo giustifica. Quarto, poiché il trattamento consiste nell'azione di una per- sona su di un'altra, è sempre, in parte almeno, un atto etico e po- litico. Queste dimensioni e questi dilemmi morali della medicina possono essere ignorati o negati - e il dramma (la sceneggiata) delle moderne terapie è estremamente utile per distogliere la gente da essi, ma non possono essere fatti sparire. Sono altret- banto inesorabili quanto le dimensioni e i dilemmi morali della vita stessa, di cui, naturalmente, fanno parte integrante. Per esempio, se la gravidanza debba essere guardata come una ma- lattia e l'aborto come un trattamento, sono questioni alle quali non possono fornire risposta le informazioni e le ricerche me- diche. Parlando in senso stretto, la medicina può, e deve, interes- sarsi solamente alle manifestazioni istopatologiche o patofisiologiche, e alle conseguenze delle malattie e delle cure per esse. Non può, e non deve, prendere in considerazione le manifestazioni linguistiche e comportamentali dovute alla diversità di per- sone e le conseguenze di tali differenze. E' in questa cornice che possono ora essere formulate e inquadrate le premesse della mia posizione sui cosiddetti problemi psichiatrici. Io sostengo che il professionista o l'esperto è, soprat- tutto, un agente. Il nostro primo dovere nella definizione del suo molo e dei suoi compiti è di chiarire e di decidere per chi agisce. Questo problema assume una particolare importanza quando l'esperto è - come avviene quasi sempre in psichiatria - una delle parti in conflitto. Nella medicina tradizionale il medico è tipicamente (e idealmente) l'agente del suo paziente. Nella psichiatria tradizionale, lo psichiatra istituzionale è, tipicamente (e idealmente), l'agente del suo sistema sociale. Questi fatti strutturano molti fenomeni che ora erroneamente consideriamo e trattiamo come malattie mentali ». Le mie fondamentali premesse etiche, legali e politiche sono le seguenti. Primo, in un sistema sociale libero, i rapporti fra esperti e clienti devono essere contrattuali al massimo e coercitivi al minimo. Gli interventi penali (e alcune misure imposte dallo Stato, come la esazione delle imposte e la leva militare) dovrebbero essere nettamente separati da quelli che i clienti richiedono a loro vantaggio e sono liberi di accettare o di rifiutare. Secondo, in un simile sistema sociale, le prestazioni psichiatriche che i pazienti richiedono e i professionisti forniscono, e che entrambi vogliono definire mediche, dovrebbero rientrare in qualsiasi tipo di classificazione le parti interessate vogliano metterle, mentre quelle prestazioni che o l'una o l'altra parte rifiuta dovrebbero essere proibite per legge. Le prime dovrebbero essere perciò considerate come contratti oridinari - per esempio, una persona che fa un contratto con un architetto per farsi costruire una casa che i parenti e gli amici possono ritenere o no un luogo abitabile, mentre le seconde dovrebbero essere consi- derate reati - come ad esempio lo stupro, l'aggressione o il se- questro di persona -, e quindi essere punibili e punite dalla legge. Terzo, le parole e le azioni degli psicotici e degli psichiatri dovrebbero francamente essere riconosciute per quello che di solito sono: coercizioni e controcoericizioni, a volte letterali, a volte metaforiche. Quindi, come psichiatri, il nostro compito nell'affrontare il problema della schizofrenia è, per ironia, simile a quello del cosiddetto schizofrenico come paziente nell'affrontare i problemi della propria vita: dobbiamo entrambi accettare le nostre meta- fore lettkalizzate come metafore. Possiamo tuttavia farlo solo uscendo fuori da noi stessi, prendendo meno sul serio noi stessi e di più gli altri, ponendo le realizzazioni al posto dell'orgoglio. E queste, naturalmente, sono proprio le cose che in generale non riescono o non vogliono fare né gli psicotici, né gli psichiatri. In breve, il pazzo e il suo medico, lo psicotico e lo psichiatra, sono avvinti in un amplesso di mutua coercizione, confusione e legittimazione. Perciò non è che la schizofrenila è un problema e la psichiatria una soluzione per essa, ma piuttosto che ognuna delle due è un aspetto di un problema e di un fenomeno più generale, e cioè della varietà dell'esperienza e dell'espressione umana e della sua regolamentazione nell'ambito della società. Non c'è nessun problema della schizofrenia che la psichiatria deve risolvere, c'è invece il problema di una schizofrenia-con-la psichia- tria che la epistemologia e l'etica, la filosofia e la legge, la società come gruppo e i singoli individui come agenti morali devono affrontare coraggiosamente con la loro intelligenza e riconciliare con la loro coscienza.